Контракти.ua

Владимир МАРЦИНОВСКИЙ, Татьяна ГОРОПАЦКАЯ, КОНТРАКТЫ

Врачи, впервые столкнувшись с необычным набором симптомов, поначалу приняли их за признаки неизвестной эпидемии. Но после того как вирусы обнаружить не удалось, руководство клиники в экстренном порядке обратилось в Министерство здравоохранения Израиля.

Чиновники инициировали срочное расследование, в ходе которого было установлено, что всех маленьких пациентов с рождения кормили исключительно или преимущественно смесью заменителя грудного молока Remedia Super Soya I, поставляемого немецкой компанией Humana Milchunion GmBH для израильского дистрибьютора Remedia. По мнению экспертов, болезнь была вызвана недостатком в продукте, производимом на основе сои, витамина В1 (тиамина), который отвечает за нормальное развитие нервной системы младенца. Для детей, которые питаются в основном грудным молоком или его заменителями, других источников этого витамина не существует.

Впоследствии стало известно, что дети с симптомами беспричинного беспокойства, апатии, а затем рвотой и проблемами с дыханием начали поступать в больницы разных районов страны несколько ранее — еще в апреле 2003-го. Этим случаям тогда не уделяли должного внимания, а тревогу забили лишь в ноябре.

Через несколько дней после обращения руководства детской больницы «Шнайдер» и появления первых результатов расследования, министр здравоохранения Израиля Дани Наве потребовал изъять из продажи всю продукцию Remedia. Он призвал родителей, которые кормили своих чад этим продуктом, срочно обратиться в клиники, где детям должны были сделать бесплатные инъекции витамина B1. А замминистра Боаз Лев 9 ноября 2003 года подтвердил, что материалы дела переданы в прокуратуру. Предстояло выяснить, почему витамин, указанный в составе продукта, на самом деле отсутствовал. Делегация израильского Минздрава в срочном порядке отбыла в Германию для изучения производства. Также в прессу просочилась информация о том, что данным инцидентом заинтересовались службы внутренней безопасности Израиля «Шабак» и внешней разведки этой страны «Моссад». Проблемой также занялось Министерство иностранных дел Израиля.

Недосмотрели…

Реакция самих виновников произошедшего также оказалась предсказуемой. Руководство Humana Milchunion и Remedia инициировало внутреннее расследование, на период которого всем сотрудникам было самым строгим образом запрещено общаться с представителями СМИ. Впрочем, это лишь усугубило ситуацию и дало Боазу Леву повод заявить, что представители производителя и дистрибьютора не позаботились о том, чтобы связаться с министерством и дать объяснения относительно инцидента. Данная информация в течение нескольких часов стала достоянием общественности, ее цитировали основные СМИ страны, такие как The Jerusalem Post и Ha’aretz.

Вмешательство же МИДа и спецслужб, ожидавших внятного ответа от Humana Milchunion, еще более осложнило положение производителя детской питательной смеси. После оперативного внутреннего расследования официальный представитель немецкой компании вскоре признал, что в начале года состав сухого молока действительно был изменен, количество В1 уменьшили, так как предполагалось, что витамин уже содержится в сое, которая входит в состав продукта.

Пейте, дети, молоко...

«В результате расследований мы выяснили, что неправильно были рассчитаны норма витамина В1 для продукта Remedia Super Soya I и его содержание в конце производственного процесса перед поставкой продукта на рынок», — было сообщено в заявлении Humana Milchunion.

Представители компании высказали предположение, что причиной произошедшей трагедии могла стать «преступная халатность» сотрудников, которые должны были проконтролировать содержание В1 в продукте. По информации Humana Milchunion, ошибка заключалась в расчетах ученых, которые предполагали, что натуральное содержание этого витамина в сое выше, чем оказалось на самом деле.                                  

Данная информация вызвала удивление профессионалов, наблюдавших за развитием событий. Складывалось впечатление, что Humana Milchunion пытается спасти собственную репутацию, сославшись на разовую халатность нескольких сотрудников (четверо из них были впоследствии уволены).

…и намешали

В это же время прокуратура Германии возбудила уголовное дело против нескольких ответственных лиц двух компаний по обвинению в причастности к убийству. В процессе расследования немецких и израильских правоохранителей появились веские основания считать, что высшее руководство Remedia все же знало об отсутствии в детском питании жизненно важного витамина. Следователи израильской прокуратуры обнаружили на фабрике компании в городе Ришон-Лецион рапорт одного из сотрудников. Он уведомлял администрацию о том, что из состава смеси изъят витамин В1, крайне необходимый для нормального функционирования центральной нервной системы. Однако никаких мер в связи с этим руководством Remedia принято не было.

В то же время у микробиологов и генетиков возник вопрос, куда же девался витамин из продукта. Также оставалось загадкой, что именно означают ссылки на утверждения сотрудников Remedia об изъятии витаминов из полуфабрикатов, ведь соевое молоко изначально содержит достаточное количество В1. Вскоре появилась еще одна версия, давшая ответ на эти вопросы. «Витамин не мог исчезнуть в процессе производства, так как соевая компонента в продукте осталась. Более вероятно, что сотрудниками фирмы использовалась генетически модифицированная соя, ген которой может вести себя непредсказуемо», — говорится в одном из документов Института биологии развития РАН. В пользу этой версии свидетельствуют также результаты лабораторных анализов на наличие ГМО, обнародованные Гринпис в конце 2002 года, в соответствии с которыми некоторые другие образцы продукции Humana содержали ГМ-компоненты.

Дальнейшие расследования вскрыли ряд нелицеприятных подробностей. В частности, выяснилось, что за несколько лет до инцидента Humana Milchunion производила для израильского рынка две разновидности кошерной соевой смеси: для детей в возрасте до 6 месяцев и от 6 до 12 месяцев. Но затем Remedia высказала пожелание объединить эти два продукта и разработать один вариант смеси для малышей от рождения до года. Это было сделано из-за ограниченности рынка: в Израиле насчитывалось всего 5 тыс. маленьких потребителей этих двух смесей. Это весьма небольшая целевая аудитория даже для одного продукта, а потому было принято решение объединить ее две составляющие, что должно было стимулировать продажи.

Таким образом, по официальной версии, Humana Milchunion изменила рецептуру по заказу Remedia, но не сочла нужным проинформировать об этом Минздрав. Примечательно, что до этого инцидента в израильском законодательстве отсутствовала четкая формулировка, в соответствии с которой в подобных случаях следовало информировать министерство.

Однако нормы иудаизма требовали предоставлять раввинам, допускаемым на предприятия пищепрома, данные о самых незначительных изменениях рецептуры. В результате госорганы Израиля распространили заявление, в котором представителей Remedia уличили в несоблюдении норм кашрута. Это дало повод Министерству иностранных дел Израиля обратиться ко всем еврейским общинам мира с предупреждением воздержаться от использования продукции Remedia. Правительство Израиля также предъявило иск компании Humana Milchunion и предприняло ряд действий, чтобы лишить ее лицензии на международную торговлю.

Ошибка на этикетке

После того как основное обвинение было выдвинуто против израильского партнера, на мощностях которого из полуфабрикатов производился конечный продукт, Humana Milchunion и Remedia предприняли необычный шаг. Теперь всю ответственность за фатальную ошибку взяла на себя Humana Milchunion, стремясь спасти партнера. Впрочем, этот шаг мог быть продиктован также тем, что Remedia частично принадлежит американскому концерну H J Heinz, представленному в большинстве стран мира, которому фигурировать в инциденте было ни к чему.

Понимая, что любая появляющаяся в СМИ информация в итоге оборачивается против них самих, представители немецкого концерна и израильские партнеры в очередной раз изменили коммуникативно-оборонительную тактику. Были предприняты попытки уйти от дальнейшей конкретизации причин фатального прокола. Глава немецкого предприятия Альберт Грос Фрей в интервью израильской газете Ha’aretz заявил, что ошибка заключается исключительно в неправильном написании состава на самом продукте.

Впрочем, выход вскоре был найден. Пока на израильском фронте Humana Milchunion терпела безоговорочное поражение, на других направлениях была начата массированная информационная кампания, нацеленная на удержание существовавших клиентов. Во всех информационных сообщениях подчеркивалось, что отравление детей в Израиле — отдельный случай, который не затрагивает все остальные продукты или рынки.

В официальном заявлении Humana Milchunion было отмечено, что Remedia Super Soya I — кошерный продукт, который сотрудники предприятия разработали и произвели по заказу компании Remedia для израильского рынка, и поставлялся он исключительно находящемуся там партнеру по сбыту. Кроме того, было сказано, что Remedia Super Soya I является единственным продуктом, при производстве которого Humana Milchunion отказалась от добавки витамина B1. При этом подтверждалось, что при выпуске остальных продуктов для рынков всего мира витамин В1 добавлялся и будет добавляться в соответствии с задекларированной нормой. Для подкрепления своих деклараций на всех приоритетных рынках немецкая компания заказала профильным учреждениям исследования, целью которых должно было стать подтверждение безопасности ее продукции. В частности, для рынка СНГ изучение проводили два российских НИИ, о чем компания уведомила всех своих дистрибьюторов.

Дорогой ценой

К середине 2004 года представители израильского Минздрава наконец доказали связь между смертями двух (из троих) младенцев с употреблением Remedia Super Soya I. Не дожидаясь судебных исков, руководство Humana Milchunion обратилось к родителям с предложением выплатить компенсацию. Таких семей нашлось несколько десятков, а общая сумма, которую нужно было разделить между ними, составила, по данным израильских СМИ, от $16 до $22 млн. Это стало самой крупной компенсацией подобного рода в истории страны в процессе досудебного урегулирования.

Тем не менее инцидент имел для Humana Milchunion далеко идущие последствия. В частности, пока продолжались выплаты семьям пострадавших, было отменено решение о слиянии с другим немецким производителем молока Nordmilch. Официальная версия — «в связи с реструктуризацией».

В этой ситуации остается лишь предполагать, какая из использованных антикризисных тактик могла бы быть наиболее эффективной, — абсолютное молчание, попытка сослаться на халатность нескольких сотрудников или полное признание вины одним партнером для спасения другого. Но однозначной ошибкой компании стало то, что ни одна из этих тактик не была реализована полностью. Молчание было прервано уже после того, как производителя детского питания уличили в нем, версия халатности нескольких человек предстала неправдоподобной, после того как был найден внутренний рапорт об отсутствии в продукции В1. Что дало оппонентам основание обрушить на капитулировавшего противника шквал критики. Впрочем, платить все равно пришлось. Чем позже, тем дороже.